In november 2007 is het rapport “risico’s minimaal invasieve chirurgie onderschat” door de inspectie voor de gezondheidszorg aangeboden aan de minister van Volksgezond, Welzijn en Sport. De samenvatting van dit rapport en de reactie van het bestuur van de DSSH is hieronder te lezen:
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,Met grote ambitie en gretig enthousiasme is de laparoscopische operatieve chirurgie de afgelopen twee decennia door operateurs uit meerdere specialismen binnengehaald. Deze kijkoperaties in de buik zijn een vorm van minimaal invasieve chirurgie en bieden naast de uitdaging voor de operateur door kleinere incisies aansprekende voordelen voor de patiënt zoals minder pijn, betere cosmetiek en kortere opnameduur. Het is een vast onderdeel van het operatief behandelarsenaal geworden. Deze techniek van ‘kijk’- opereren is evenwel een geheel andere manier van opereren dan het opereren op de traditionele, ‘open’ wijze. Het vereist een andere aanpak, een ander risicodenken, aangepast beleid, specialismenoverstijgend overleg en evaluatie. Want het kent eigen risico’s die aanleiding tot incidenten en calamiteiten kunnen zijn. De Inspectie voor de Gezondheidszorg ontving daar verontrustende meldingen en signalen over, zoals schade aan galwegen en overlijden hieraan bij jongere mensen. De inspectie heeft daarom inventariserend onderzoek gedaan naar de onderbouwing van deze techniek bij de heelkunde en gynaecologie in de algemene en academische ziekenhuizen, naar de wijze waarop bekwaamheid bepaald en beoordeeld wordt, naar de borging van de kwaliteit van de laparoscopische operaties en het daarbij gebruikte instrumentarium. De inspectie heeft vooral de risico’s voor de patiëntveiligheid, niet de waarde van deze techniek beoordeeld. De resultaten van dit onderzoek staan vermeld in dit rapport, dat ik u met genoegenaanbiedt. De conclusies zijn reden voor grote zorg. Op het moment van onderzoek waren noch de voorwaarden vooraf, noch de vereisten voor gekwalificeerde bekwaamheid voor het toepassen van deze techniek landelijk eenduidig geregeld. Introductie van nieuwe laparoscopische technieken is onvoldoende kwalitatief gecontroleerd. Er zijn slechts weinig ziekenhuizen met een helder beleid voor introductie en kwalitatief verantwoordende toepassing van de laparoscopie. Waar dit beleid wel geformuleerd was, is toepassing ervan lacunair. Registratiesystemen zijn nog te vaak onvolwaardig. Trainingsfaciliteiten zijn willekeurig en divers aanwezig, hoewel regionale structurering nu is ingezet; gebruik ervan is niet structureel. Er is nog onvoldoende samenwerking van de betrokken specialismen om te komen tot landelijke of locale opleidingseisen, trainingsopzet, protocollen, registratie van verrichtingen, incidenten en complicaties. Goede gezamenlijke evaluatie van deze techniek ter vermindering van de risico’s voor de patiëntveiligheid ontbreekt. Ook de controle en onderhoud van de laparoscopische materialen laat te wensen over. Er is geen landelijk kwaliteitssysteem voor toepassing van de laparoscopische techniek. Stevige maatregelen zijn nodig. De risico’s moeten minder. Landelijke regeling voor een wijze van kwaliteitsborging (eventueel door middel van certificering) van de laparoscopische bekwaamheid is onvermijdelijk. Samenwerking tussen de laparoscopisch opererende medisch specialisten zowel binnen ziekenhuizen als landelijk moet de basis zijn voor adequate registratie, evaluatie van handelen en beoordeling van laparoscopische middelen. De controle en het onderhoud van laparoscopisch instrumentarium en apparatuur moet volgens landelijk vast te stellen normen in elk ziekenhuis geborgd zijn.De laparoscopische techniek heeft aantoonbare voordelen voor de patiënt, maar kent ook belangrijke risico’s voor de patiëntveiligheid. Die zijn nog onvoldoende ondervangen. Het veld is inmiddels wel actief bezig deze tekortkomingen te verbeteren.De inspectie zal aan alle ziekenhuizen vragen voor 1 maart 2008 een “Plan van Aanpak Laparoscopie” aan de inspectie op te sturen en zij zal de uitvoering van deze plannen vanaf 1 juli 2008 toetsen en zo nodig hierop handhaven. Door implementatie van de maatregelen is naar schatting binnen een jaar een aanzienlijke reductie van die risico’s en daarmee van vermijdbare incidenten en calamiteiten bereikbaar.
aldus de samenvatting van het rapport van de inspectie van de gezondheidszorg
Reactie DSSH
Het bestuur van de DSSH heeft met belangstelling kennis genomen van het rapport van de inspectie van de gezondheidszorg en is het geheel eens met de conclusies en aanbevolen maatregelen. De patiëntveiligheid zou zeer gebaat zijn als medisch specialisten samen met hun teams beter getraind zouden zijn in het gebruik van nieuwe chirurgische technieken. Dit zou bereikt kunnen worden door het invoeren van verplichte trainingen voor medische teams. Hierbij zou aandacht moeten zijn voor zowel de technische als de communicatieve vaardigheden van de teamleden. Eenvoudige principes zoals briefing en debriefing van de teamleden vóór en ná een operatie zullen reeds bijdragen aan een verhoging van de patiëntveiligheid. Operatieteams zouden voorafgaand aan de operatie een nieuwe methode of gebruik van een nieuw instrument kunnen bespreken (briefing) en na afloop van de operatie kunnen evalueren (debriefing). Nog beter zou het zijn als het gehele team de nieuwe ingreep van te voren eerst zou oefenen in een gesimuleerde situatie. Ook zouden simulatietrainingen goed kunnen worden gebruikt om de inviduele vaardigheden van de operateur op peil te brengen. Er zijn reeds goede simulaties voor laparoscopische operaties beschikbaar die hiervoor gebruikt zouden kunnen worden. Men moet het binnen Nederland echter wel met elkaar eens worden welke simulatie-oefeiningen hiervoor gebruikt gaan worden en op welke wijze de trainingen georganiseerd moeten gaan worden. Hiervoor zal discicpline overstijgend overleg moeten plaatsvinden waarbij medisch specialisten, verpleegkundigen, technici en onderwijskundigen betrokken moeten worden. Dit overleg zou moeten leiden tot beroepsgroepoverstijgende trainingen en toetsingen. Het bestuur van de Dutch Society for Simulation in Healthcare ziet het als een belangrijke taak van de vereniging om hierin een faciliterende rol te gaan spelen. De recent opgerichte DSSH is multidisciplinair samengesteld, heeft in korte tijd reeds veel draagvlak gekregen van verschillende beroepsgroepen en onderhoudt goede contacten met de Europese en Amerikaanse zusterorganisaties. Kortom alle ingrediënten voor een succesvolle missie lijken aanwezig te zijn. Het bestuur van de DSSH zal om die reden dan ook op korte termijn in overleg treden met de inspectie van de gezondheidszorg.
