Highlights literatuur

De DSSH commissie serious games DSSH heeft een evaluatieraamwerk ontwikkeld voor de beoordeling van games. Daarmee beoogt de commissie meer informatie te bieden over beschikbare games voor de zorg, zowel voor patiënten als zorgprofessionals en studenten. In het bovengenoemde artikel wordt het raamwerk beschreven en toegelicht. Er zijn vijf categorieën waarop games worden beoordeeld: 1. Basiskenmerken, 2. Doelen, doelgroepen, setting van de game. 3. Functionaliteit; game mechanismen om de doelen te bereiken. 4. Validiteit; user tests, effectiviteitsstudies. 5. Data bescherming; veilige opslag.

Omdat niet altijd een uitgebreide studie naar de effectiviteit van een game mogelijk en betaalbaar is, streven we ernaar met dit raamwerk toch een onderbouwde evaluatie te kunnen geven van serious games, en zo potentiële gebruikers te informeren.

Aan het raamwerk is een Keurmerk met een sterrensysteem gekoppeld, waarmee de games worden beoordeeld, variërend van 1 tot 5 sterren. In het artikel worden de eisen toegelicht, aan de hand van 3 voorbeelden van beoordeelde games. Op de DSSH site staan de tot nu toe uitgereikte keurmerken.

Mary Dankbaar, voorzitter commissie serious games DSSH, april 2018

Art MedTrainMag_Framework-DSSH games-

De studie betreft simulatie training in de specialisatie opleiding heelkunde. Een totaal van 85 vaatoperaties uitgevoerd door 32 assistenten heelkunde werden geincludeerd in een gerandomiseerde gecontroleerde studie. De studie vergeleek drie groepen: de eerste groep assistenten kreeg een combinatie van e-learning en simulatie training volgens een gestructureerd opleidingsprogramma tijdens hun standaard klinische opleiding. De tweede groep had enkel toegang tot de e-learning en de derde groep onderging geen bijkomende opleiding naarst de traditionele klinische training. De assistenten die het gestructureerd opleidingsprogramma doorliepen vertoonden superieure technische vaardigheden tijdens echte operatie in de operatiezaal met significant minder nood aan overname door de supervisor tijdens de operatie. De conclusie is dat assistenden chirurgie een gestructureerde opleiding zouden moeten doorlopen waar ze in een veilige omgeving kennis en vaardigheden op de simulator kunnen oefenen waarbij ze bepaalde vaardigheidsniveau's behalen alvorens ze mogen een ingreep uitvoeren op echte patiënten.

 Artikel

Merijn Eskes

Nederlands kanker instituut/Antoni van leeuwenhoek, afdeling Hoofd-halsoncologie en -chirurgie, Amsterdam

Functionele inoperabiliteit is een relatief nieuw begrip binnen de hoofdhals chirurgie. Het representeert die tumoren die niet operatief verwijderd kunnen worden, omdat de postoperatieve uitkomst op functioneel gebied (spraak, slikken en kauwen) als zeer slecht wordt ingeschat. Andere orgaan-sparende behandelstrategieën zijn dan een uitkomst. Helaas is het inschatten van het op te treden functieverlies subjectief en onbetrouwbaar. Immers iedere patiënt is uniek en reageert anders op verschillende behandelingen, maar ook iedere arts is anders en put uit andere ervaringen. Binnen het Virtual Therapy project (http://www.virtualtherapy.nl/) is men bezig deze moeilijke keuze tussen behandelingen op basis van de te verwachten uitkomst te moderniseren. Zij zoeken naar een objectieve, kwantitatieve en reproduceerbare maat. Het idee, een digitale dubbelganger.

Deze digitale dubbelganger wordt opgebouwd middels patiënt-specifieke informatie verkregen via allerlei gangbare scans (MRI, CT en US), maar ook met aanvullende metingen zoals tongmobiliteit en spieractiviteit dat wordt gemeten met behulp van oppervlakte EMG. De bestaande generieke modellen kunnen met deze nieuwe informatie worden aangepast aan de patiënt, zodat er een echt digitaal evenbeeld ontstaat.

Het spierskeletstelsel van de mens is een overbepaald systeem met meerdere mogelijkheden om met behulp van de spieren de beweging van de botten en weefsel aan te sturen. Hierdoor ontstaat dezelfde functionele beweging. Er zijn meerdere spieren die eenzelfde functie vervullen. Dat betekent dat daarmee ook compensatoire mechanismen kunnen worden aangeleerd. Dat is precies de reden waarom sommige patiënten weer vrijwel normaal door het leven kunnen gaan, waar anderen altijd pathologische spraak of slikfunctie behouden.

Wij denken dat deze verschillen onder andere tot stand komen door de neurale aansturing van de spieren. De anatomie van de zenuwen verschilt per individu en de een heeft meer aftakkingen die in dezelfde spier uitmonden dan de ander. Met behulp van de oppervlakte EMG zijn wij in staat een afgeleide van de spieractiviteiten in kaart te brengen en daarmee hopelijk de verschillende neurale aansturingen.

Bespreking ‘Lessons from Skateboarders’ (Richard Sagor, 2002)

Binnen de DSSH wordt simulatie en serious gaming vooral toegepast in onderwijs en trainingen. Een van de uitgangspunten van serious gaming is dat studenten onderwijs in die vorm zo leuk vinden dat zij spontaan intensiever gaan trainen en daardoor meer leren, de fun factor. De vraag die je dan als onderwijsspecialist, ontwerper, of wetenschapper graag beantwoord wil zien is: Wat maakt fun fun?

In een opiniestuk uit 2002 vertelt Richard Sagor over zijn ontmoeting met tieners die hun draai niet kunnen vinden in het reguliere onderwijs, maar die in hun vrije tijd gemotiveerd zijn om uren, weken en jaren te besteden om op hoog niveau te leren skateboarden. Hij heeft op dat moment net een review geschreven over motivatie in relatie tot onderwijs, en gaat met de skaters in gesprek. Hieronder de vijf principes die hij toetst aan de ervaringen van de skaters, met ideeën over de relevantie hiervan voor serious gaming.

Competentie. Het gevoel hebben dat je competent bent of kan worden. Voor skaters bestaat dit uit het onder de knie krijgen van tricks van oplopende moeilijkheid, zodat je niet alleen een einddoel hebt, maar ook het gevoel houdt steeds beter te worden. Voor onderwijs zou dit betekenen mensen niet blind te laten trainen om daarna afgerekend worden via high-stakes testing, maar de gelegenheid geven te groeien op basis van kennis van de eigen vooruitgang.

In games wordt dit principe toegepast door gamers levels van toenemende moeilijkheid te laten doorlopen. Als de te leren kennis of vaardigheden zich niet goed lenen voor levels, zou een andere manier om dit principe toe te passen zijn leercurves te laten zien die de eigen vorderingen tonen, al of niet ten opzichte van gemiddelde leercurven van collega’s of op expert prestaties gebaseerde normeringwaarden.

Erbij horen. Het gevoel onderdeel uit te maken van een groep. In de setting van een school(klas) betekent dit voor Sagor dat de docent ervoor zorgt dat alle studenten zich gehoord en gewaardeerd voelen, bijvoorbeeld door de studenten actief te betrekken bij de beslissingen rondom de manier waarop kennis en vaardigheden worden vergroot. Op deze manier kan je een veel grotere diversiteit aan studenten betrokken houden bij de eigen ontwikkeling. In de wereld van de skaters is die dynamiek anders, omdat mensen zich vrijwillig aansluiten bij een groep gelijkgestemden.

Het gevoel erbij te horen zit hem bij games onder andere in de volgende twee aspecten: 1. Veel games kunnen in multiplayer modus gespeeld worden, hierbij gaan vrijwillig gevormde teams met verschillende vaardigheden samen een uitdaging aan. 2. Spelers van specifieke games vinden elkaar online in forums, ‘communities of practice’ waarvan de leden ervaringen uitwisselen, tips en trucs delen, of gewoon wat kletsen tussen het spelen door. Het faciliteren van communities of practice wordt nog niet veel toegepast in onze skillslabs en andere leeromgevingen, terwijl rondom games forums als paddenstoelen uit de grond schieten, zonder dat de game ontwikkelaars daar verder veel moeite voor hoeven te doen.

Nuttig. Een rol van betekenis hebben in je groep, ook als dit geen hoofdrol is. In communities of practice ondersteunen lerenden elkaar bij het aanleren van nieuwe kennis of vaardigheden. Dit betekent waardering opbrengen voor taken die als minder belangrijk gezien zouden kunnen worden, maar die wel bijdragen aan het succes van het totaal. Ruimte voor diversiteit door teamleden de gelegenheid geven een niche voor zichzelf te creëren waardoor de eigen sterke punten maximaal tot hun recht komen terwijl minder sterke punten worden gecompenseerd door andere teamleden.

Het game principe van gifting, waarbij je de eigen winst deelt met anderen in de vorm van een virtueel schouderklopje of game voordeel, kan bijdragen aan een wederzijds gevoel van waardering binnen een divers team en zo de motivatie verhogen doordat iedereen zich nuttig voelt.

Krachtig/ in controle. Kennis van de eigen competentie, weten wat er nodig is om deze competentie te bereiken en weten dat je de moeite gedaan hebt te komen waar je bent. Ervaren dat succes meer met interne dan externe omstandigheden te maken heeft. Als studenten denken dat gebrek aan succes met een onaardige docent of de moeilijkheid van de test te maken heeft dan vermindert de motivatie om door hard werken de eigen prestaties te verbeteren.

Games geven de speler continu feedback op de eigen prestaties, en spelers kunnen wanneer zij dit nuttig vinden altijd zichtbaar maken hoe hun prestaties en reservebronnen ervoor staan. Hierdoor wordt het veel makkelijker de eigen vaardigheden in de gaten te houden met relevante en tijdige feedback. De speler ervaart een directe relatie tussen de eigen inspanning en de geleverde prestatie, ziet waar vooruitgang mogelijk is, waardoor een actieve houding ten opzichte van de eigen vaardigheidsontwikkeling wordt gestimuleerd.

Optimistisch. Vertrouwen dat je kan blijven groeien en wederzijds van waarde kan zijn binnen je gemeenschap. Volgens Sagor is optimisme en gezond zelfrespect het resultaat van de succesvolle toepassing van de door hem eerder beschreven vier principes.

Dusch! Motiverende factoren zoals competentie, erbij horen, nuttig zijn, je krachtig voelen en optimisme kunnen volgens Sagor in het onderwijs versterkt worden door naar analogieën te zoeken in de wereld van het skateboarden.

Deze zelfde manier van denken wordt door ons gebruikt als we gaming principes toepassen bij het ontwikkelen van onze curricula en lesmaterialen. Voorbeelden hiervan zijn het gebruik van realtime, on-demand feedback op de eigen prestaties; leeromgevingen die zich aanpassen aan de eigenschappen en mogelijkheden van de lerende (bij voorbeeld door middel van levels); het faciliteren van communities of practice rondom de te leren kennis of te trainen vaardigheden; meerdere spelers samen aan taken te laten werken; en gifting om collegialiteit te stimuleren.

Meer motivatie door serious fun!

Jan-Maarten Luursema, januari 2017

___________________________________________________________________________

Hamstra, Brydges, et al. (2014). Reconsidering Fidelity in Simulation-Based Training. Academic Medicine, vol.89, no. 3

De rol van simulatie training in de opleiding en certificering van chirurgen neemt toe. Ondanks het feit dat chirurgische opleidingen met gevalideerde simulatie componenten meer en meer worden ingeburgerd, blijft het een uitdaging om simulatie training te implementeren, vooral vanwege onderliggende financiele redenen. Daarom bracht Cox et al. dit review artikel waarin het hoogste niveau van wetenschappelijke evidentie werd nagegaan, namelijk de mogelijkheid van simulatie training om de outcomes van de patient tijdens en na een chirurgische ingreep te verbeteren.

Twaalf artikels werden geïncludeerd en leverden gunstige resultaten. Men kon minder infecties aantonen na plaatsen van een centraal infuus als de arts simulatie training had gekregen. Gelijkaardig zag men minder neonatale pathologie na obstetrische simulatie training. Ook postoperatief waren er significant minder complicaties na cataract ingrepen en interventies voor inguinaal hernia herstel als de chirurgen simulatie training hadden volbracht.

Niet enkel training van individuele chirurgen kan een effect hebben op het resultaat van de interventie, maar ook team training met simulatie componenten tonen betere patient resultaten na behandeling in obstetrische en trauma afdelingen. Dit is essentieel gezien non-technische vaardigheden en teamwork een belangrijk effect hebben op medische fouten en complicaties.

Verminderen van complicaties bij chirurgische patiënten brengt een uitgesproken besparing teweeg voor de gezondheidszorg, aangezien de patiënten korter op de afdeling verblijven met minder medicatienood en herinterventies. Het feit dat een chirurgische opleiding met simulatie component dergelijke voordelen biedt qua patientveiligheid en kosteneffectiviteit rechtvaardigt de workload en financiële investering om simulatie curricula te implementeren in de specialisatie opleiding.

Heidi Maertens

___________________________________________________________________________

Hamstra, Brydges, et al. (2014). Reconsidering Fidelity in Simulation-Based Training. Academic Medicine, vol.89, no. 3

Als ik op congres de nieuwe versies van de laparoscopie simulatoren bekijk valt het me weleens op dat bij elke nieuwe versie de virtuele buik er realistischer uitziet, terwijl de leeromgeving er omheen jaar na jaar hetzelfde blijft. Dat is jammer, want het is juist de manier waarop de student feedback krijgt, en hoe de oefeningen in de loop van de tijd kunnen worden opgebouwd tot een cursus, waar veel te winnen is. In mijn ervaring is visuele getrouwheid (fidelity) een van de minst belangrijke aspecten voor de ontwikkeling van vaardigheden.

Dit sentiment wordt onderbouwd door een geweldig opinie artikel uit 2014 van Stanley Hamstra en collega´s, die op dat moment net een systematische review met meta-analyse hebben afgerond over technologie-gedreven simulatie. Het viel deze groep al snel op dat iedereen met fidelity iets anders leek te bedoelen, en dat bijvoorbeeld een high tech manikin door anesthesisten als high-fidelity kon worden beoordeeld (hoog-getrouw fysiologisch model), terwijl de chirurgen ervan overtuigd waren dat het om low-fidelity ging (diermodellen en kadavers zijn levensechter).

Zij stellen dan ook voor om het vage begrip fidelity niet meer te gebruiken. In plaats van ´structural fidelity´ zouden we het over ´physical resemblance´ kunnen hebben (gelijkenis in plaats van getrouwheid), en in plaats van ´functional fidelity´ stellen zij ´functional task alignment´ voor (functionele taakvergelijking? Ik houd me aanbevolen voor vertaalsuggesties). Dat laatste maakt het veel makkelijker om het over transfer te hebben (van de vaardigheid geleerd tijdens training naar prestatie in de praktijk), en de mate van transfer is natuurlijk uiteindelijk waar het allemaal om gaat in onze trainingspraktijk.

Als tweede punt onderbouwen de auteurs dat physical resemblance mminder belangrijk is dan functional task alignment, en dat ontwikkelaars en onderzoekers er goed aan zouden doen meer nadruk op functional task alignment te leggen. Uit deze twee punten volgt hun derde punt, zij stellen hierin voor om het begrip transfer centraal te gaan stellen en meer aandacht te besteden aan het ontwikkelen van methodes die transfer bevorderen.

Uit de psychologische literatuur over vaardigheidsontwikkeling en transfer weten we dat dit onder andere betekent dat we studenten niet te lang moeten laten doortrainen in de simulatieomgeving; vaardigheden automatiseren namelijk in de loop van de tijd en kunnen daarna maar moeizaam ´ontleerd´ worden. Omdat simulatie nooit 100 procent gelijk is aan de praktijk bestaat het risico dat niet geheel optimale vaardigheden in de simulatie omgeving al geautomatiseerd worden. Het vaststellen van het beste moment om over te stappen van training naar de praktijk is echter nog niet zo makkelijk vast te stellen, en juist daar is dan ook meer onderzoek nodig.

Een laatste punt uit het artikel dat ik graag nog even wil noemen is het belang dat de auteurs hechten aan ´suspension of disbelief´. Als de context van de simulatie geloofwaardig is, en de doelen gelijk aan de praktijk, dan blijkt dat het voor de student niet veel uitmaakt of de simulatie fysiek gelijkt op de werkelijke situatie. Net als in de film of literatuur, waar die term vandaan komt, blijkt het belangrijk te zijn dat de student wordt meegezogen in een goed verhaal.

Jan Maarten Luursema

Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery & Volume 20, Number 1, January/February 2014

Hoewel er in de afgelopen decennia al veel geschreven is over de effectiviteit van training van laparoscopie en robot geassisteerde laparoscopie, zijn er nog altijd critici die simulatie training overdreven vinden en stellen dat het meester-gezel leren op de operatiekamer voldoende is voor de basis van deze minimaal invasieve operatie technieken. Bovenstaand artikel van Culligan et al. uit 2014 is een mooie toevoeging aan het bewijs dat een aanzienlijk deel van de leercurve verplaatst kan worden van de operatiekamer naar het skillslab. Veertien gynaecologen die ervaring hadden in de laparoscopische hysterectomie (baarmoeder verwijdering middels kijk operatie) maar nog nooit met de operatierobot hadden gewerkt werden blootgesteld aan een virtual reality simulatietrainings protocol met vooraf opgestelde streefwaarden. Daarnaast was er online kennis training en 1 dag training op varkens. Na doorlopen van deze training werd de eerste, gesuperviseerde maar zelfstandig, uitgevoerde hysterectomie met de operatierobot beoordeeld en vergeleken met de data van gynaecologen met uitgebreide ervaring met de operatierobot. Wat bleek; de operatietijd, geschatte bloedverlies en geblindeerde videobeoordeling middels OSATS waren niet verschillend tussen de simulatie getrainde groep en de ervaren gynaecologen. Met andere woorden; het criterion-based simulatie training programma zorgt ervoor dat het resultaat van de operatie met de operatierobot van de gynaecologen zonder robot ervaring gelijk werd aan die van gynaecologen met robot ervaring op parameters die er voor de patiënt toe doen.

Willem Brinkman